Žádost o Grant 
Městské části Praha 5

Název grantu: Kdo si hraje, nezlobí - Il.   pravidelné volnočasové aktivity

Název projektu: Centrum pro volný čas - Klub deskových her Paluba

•	Údaje o žadateli

Jde-li o fyzickou osobu:

Jméno žadatele: …………………………………………………………………………………………………

Adresa žadatele

Ulice: ………………………………………………………  Č.p. ………………………………………………………….

PSČ ……………………………………… místo: ………………………………………………………………………….

Telefon: ……………………………………………….. fax. ……………………………………………………………….

Jde-li o právnickou osobu:

Oficiální název žadatele Duha – Děsír

Forma právnické osoby ( s.r.o., a.s., družstvo, občanské sdružení, nadace) občanské sdružení

Adresa sídla žadatele

Ulice: Grafická   			  		 Č.p. 30

PSČ 15000					místo: Praha 5

Telefon:  777 852 582, 257314181, 281910418	fax  -

Jméno oprávnění osoby jednat za žadatele  Jakub A. Těšínský

Doklad o tomto oprávněn jmenovaný je předsedou sdružení

Funkce oprávněné osoby předseda

Kontaktní adresa, není-li shodná s adresou sídla nebo trvalého pobytu žadatele

Ulice: ………………………………………………….. č.p. …………………………………………………………………

PSČ …………………………. Místo: ………………………………………………………………………………………..

Telefon: ……………………………………………… fax : …………………………………………………………………

Doklady o způsobilosti k podnikání vydány: 

Kým 	MV ČR					dne   6. 2. 1997

Pod. č.. jednacím  VSP/1-3086/90-R

Registrovaný předmět podnikání (doložit ověřenými kopiemi dokladů) 
[viz příloha registrace občanského sdružení MV ČR a registrace ČSÚ (IČO) ]

IČO 	68402201				rodné číslo žadatele 

Prohlášení potvrzené příslušným úřadem, že žadatel nemá daňové nedoplatky ani závazky ze sociálního zabezpečení a zdravotního pojištění.
Jako neziskové občanské sdružení bez zaměstnanců neplatíme sociální zabezpečení ani zdravotní pojištění ani daně. 

Číslo účtu žadatele: 116674103/0300

Název banky: ČSOB

Přesná adresa pobočky banky: Lidická 66, 150 00 Praha 5

•	Popis projektu

Stručný popis projektu max. 5 řádek
(Obsah a cíl a předpokládaný přínos rozvést max do 2 stran strojopisu) – viz příloha

Vytvořit prostředí kam může každý mladý člověk kdykoliv přijít, zdarma posedět a popovídat si se svými vrstevníky a případně si zahrát společenské nebo deskové hry, nebo si je  vypůjčit domů. Chceme zpřístupnit všem i hry, které jsou (zvláště ty zahraniční) bohužel poměrně drahé, protože jsme přesvědčení, že jsou rozumnou a inteligentní zábavou a kromě rozptýlení mohou být i dobrou alternativou ke konzumnímu způsobu života. Klub je přitom směřován především pro nespecialisty a běžné lidi, nejde v žádném případě o žádný zájmový klub uzavřeného okruhu lidí.

Termín zahájení: 1. 1. 2003		 Termín ukončení: 31. 12. 2003

Místo realizace (přesná adresa): Lidická 40b, 150 00 Praha 5

*Počet učinkujících a spolupracujících osob (členů souboru) ……………………………………………

*Odhad počtu lidí, které akce osloví: 270

*Týká se jen kulturních grantů

Vztah projektu k MČ Praha 5

Podpořeno Kulturní komisí MČ Praha 5,  prostor pro činnost poskytnut MČ Praha 5

Odborná doporučení (možno též formou přílohy)

•	Rozpočet projektu

Celkové náklady
(v příloze uveďte položkový rozpis celkových nákladů, včetně zdůvodnění jednotlivých položek)
viz příloha
141,000  Kč

Předpokládané příjmy
(v příloze uveďte položkový rozpis celkových příjmů)
viz příloha
93,000 Kč

Jaké subjekty se dále podílí na úhradě nákladů, zda byly požádány o dotaci na uvedený projekt a v jaké výši:

Na úhradě nákladů se kromě drobnějších příspěvků členů podílí sponzoři ze soukromého sektoru (probíhá jednání s firmou Corfix – 35tis. Kč), další prostředky jsou žádány od magistrátu hl. m. Prahy (50tis Kč). O dalších prostředcích ze soukromého sektoru se bude jednáno, pokud se objeví další sponzor.

Bilance rozpočtu (náklady – příjmy) 		38 000 Kč

Požadovaná částka po MČ Praha 5 		38 000 Kč

Slovy: třicet osm tisíc

Jaké finanční příspěvky obdržel žadatel v posledních třech letech z rozpočtu:

ČR ……………………………. 	Ne	Ano		Výše 0

HMP ………………………….. 	Ne	Ano		Výše 120 000

MČ Praha 5 ………………… 	Ne	Ano		Výše 6 000

Z jiných zdrojů ………………..	Ne	Ano		Výše 0

Jsem srozuměn s tím, že objeví-li  se nesrovnalosti v mnou uváděných údajích, zaniká nárok na přidělení grantu, popřípadě na grantové prostředky již přidělené.

Podpis žadatele nebo osoby oprávněné jednat jménem žadatele

……………………………………………………………………………………………………………………………..

V  Praze dne 11. 4. 2003