Žádost o Grant 
Městské části Praha 5

Název grantu: …………………………………………………………………………………………………….

Název projektu: …………………………………………………………………………………………………..

•	Údaje o žadateli

Jde-li o fyzickou osobu:

Jméno žadatele: …………………………………………………………………………………………………

Adresa žadatele

Ulice: ………………………………………………………  č.p. ………………………………………………………….

PSČ ……………………………………… místo: ………………………………………………………………………….

Telefon: ……………………………………………….. fax. ……………………………………………………………….

Jde-li o právnickou osobu:

Oficiální název žadatele …………………………………………………………………………………………

Forma právnické osoby ( s.r.o., a.s., družstvo, občanské sdružení, nadace) ……………………………………………………………

Adresa sídla žadatele

Ulice: ……………………………………………………… č.p. …………………………………………………………….

PSČ ……………………………………..…místo: ………………………………………………………………………….

Telefon: …………………………………………………fax …………………………………………………………………

Jméno oprávnění osoby jednat za žadatele  ……………………………………………………………………………

Doklad o tomto oprávněn …………………………………………………………………………………………………...

Funkce oprávněné osoby…………………………………………………………………………………………………

Kontaktní adresa, není-li shodná s adresou sídla nebo trvalého pobytu žadatele

Ulice: ………………………………………………….. č.p. …………………………………………………………………

PSČ …………………………. Místo: ………………………………………………………………………………………..

Telefon: ……………………………………………… fax : …………………………………………………………………

Doklady o způsobilosti k podnikání vydány:

Kým ……………………………………………………………….. dne …………………………………………………

Pod. č.. jednacím …………………………………………………………………………………………………………

Registrovaný předmět podnikání (doložit ověřenými kopiemi dokladů)

IČO ………………………………………………… rodné číslo žadatele …………………………………………….

Prohlášení potvrzené příslušným úřadem, že žadatel nemá daňové nedoplatky ani závazky ze sociálního zabezpečení a zdravotního pojištění.

Číslo účtu žadatele: …………………………………………………………………………………………..

Název banky: ………………………………………………………………………………………………….

Přesná adresa pobočky banky:………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………..

•	Popis projektu

Stručný popis projektu max. 5 řádek
(Obsah a cíl a předpokládaný přínos rozvést max. do 2 stran strojopisu)

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

Termín zahájení: ………………………………………. Termín ukončení: ………………………………………….

Místo realizace (přesná adresa): ………………………………………………………………………………………

*Počet účinkujících a spolupracujících osob (členů souboru) ……………………………………………

*Odhad počtu lidí, které akce osloví: ……………………………………………………………………….

*Týká se jen kulturních grantů
Vztah projektu k MČ Praha 5

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..
Odborná doporučení (možno též formou přílohy)

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

•	Rozpočet projektu

Celkové náklady
(v příloze uveďte položkový rozpis celkových nákladů, včetně zdůvodnění jednotlivých položek)

………………………………………………………………………………………………………………………Kč

Předpokládané příjmy
(v příloze uveďte položkový rozpis celkových příjmů)

………………………………………………………………………………………………………………………Kč

Jaké subjekty se dále podílí na úhradě nákladů, zda byly požádány o dotaci na uvedený projekt a v jaké výši:

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

Bilance rozpočtu (náklady – příjmy) ……………………………………………………………………….

Požadovaná částka po MČ Praha 5 ………………………………………………………………………

Slovy: ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Jaké finanční příspěvky obdržel žadatel v posledních třech letech z rozpočtu:

ČR ……………………………. Ne …………….. Ano …………… Výše ………………………………….

HMP ………………………….. Ne ……………..Ano ……………. Výše ………………………………….

ÚMČ Praha 5 ………………… Ne ……………..Ano ……………. Výše …………………………………

Z jiných zdrojů ………………..Ne ……………..Ano …………….. Výše …………………………………

Jsem srozuměn s tím, že objeví-li  se nesrovnalosti v mnou uváděných údajích, zaniká nárok na přidělení grantu, popřípadě na grantové prostředky již přidělené.

Podpis žadatele nebo osoby oprávněné jednat jménem žadatele

……………………………………………………………………………………………………………………………..

V  …………………………………. Dne ……………………..  200….